Gebelikte Ağrı Kesici Kullanırken Dikkat Edilecekler

Gebelikte, baş ağrısı, diş ağrısı, migren ağrısı, gribal enfeksiyon, yüksek ateş gibi durumlarda analjezik ihtiyacı doğabilmektedir. Bu nedenle gebelikte analjezik kullanımı da önem arz etmektedir. Bilindiği üzere, ilaçların genel sistemik yan etkileri haricinde insan fetüsüne de çeşitli derecelerde zararlı etkileri olabilmektedir.
İnsanlarda teratogenite yani fetüse zarar verici , sakatlık yapıcı etkileri değerlendirmek için, etik nedenlerle yeterli sayıda çalışma yapılamaması nedeniyle, elimizde çok az bilgi mevcuttur. Hekimin, ilaçları, teratojenite açısından değerlendirebilmesi amacıyla her ilaç, risk derecelerine göre kategorize edilmiştir. (1) Bu bağlamda ilaçlar, kategori A, B, C, D, X olmak üzere 5 gruba ayrılmışlardır. Amaç bir ilacın gebelikte kullanılırken hızlı bir şekilde sınıflandırılabilmesidir. İlaç, kendi üreticisi tarafından literatürde tanımlanmışsa, mevcut riskinin yanına “M” ibaresi eklenmektedir (CM gibi).

A grubu ilaçlardan bahsedilirken, gebeliğin ilk 3 ayında kullanılmaları halinde insan fetüsü üzerinde bir risk oluşturmadıkları, daha sonrasında ise riskin uzak bir ihtimal olduğu anlaşılmalıdır. B grubu ilaçlarda ise, insan fetüsü üzerinde yapılmış bir çalışma olmayıp, hayvansal çalışmalarda fetal risk saptanmamıştır. Bu grupta, 3. aydan sonra risk söz konusu değildir, ilk 3 aydaki etkiler ise kanıtlanmamıştır yani belirsizdir. C grubu ilaçlarda kar / zarar dengesi işletilmelidir. Yani ilacın hasta açısından beklenen faydaları, fetüse verebileceği zararı aşan durumlarda kullanılması gereken ilaçlardır. Bunlarda, hayvan çalışmalarında fetüse zararlı etkiler bulunmuştur, ancak insanlar üzerinde yapılmış çalışma yoktur. Sonuç olarak, risk gruplarından bahsederken kısaca D grubu ve X grubu ilaçlardan da bahsetmeliyiz; D grubu ilaçlar için, insanda fetüse zararlı etkilerine dair verilerimiz vardır, gebelerde kullanımlarındaki riskler, yararlarına göre daha ağır basmakta olup gebe kadında ya da gebelik riski olan kadında kesinlikle kullanılmamalıdır. X grubu ilaçlar ise, ilacın riski kesinlikle faydasından fazla olan, insan fetüsünde zararları kesinlikle tespit edilmiş ilaçlardır, bu nedenle gebelerde kesinlikle kullanılmazlar.

NONSTEROİD ANTİENFLAMATUAR AJANLAR: Bu makalede, ağrı problemleri veya anti-enflamatuar etkiler (romatizma, inflamatuar hastalıklar gibi) amacıyla toplumda sık kullanılan ilaçlardır. Bu analjezik ilaçların gebelerdeki etkileri değerlendirilmeli ve iyi bilinmelidir. Her analjezik ilaç grubu, birçok üyeden oluştuğu için yazımızda bu grupların en sık kullanılan ilaçları değerlendirilmiştir. Toplumda en sık kullanılan ağrı kesicilerden olan Naproksen sodyum (Aprol®, Apranax®, Aprowell® , Naprosyn® gibi isimlerle satılmaktadır) gebelikte BM risk grubundan bir ilaçtır. Bu ilaçların(NSAİD) gebelikte, doğumun süresini uzatmaları dışında, hayvan çalışmalarında (insana verilen dozun 6 katı dozlarda bile) istenmeyen etkiler görülmemiştir. Fareler üzerinde yapılan bir çalışmada yarık damak yaptığı belirlenmiştir. NSAİD’lerin anne karnında embriyolojik olarak açık kalması gereken bir damarın (duktus arteriyozus) erken kapanmasına yol açabildiği bilinmektedir. Öyle ki bu grup ilaçların bazıları (İndometazin-Endol ®) erken doğumu önlemek amacıyla verilebilmektedir, fetüslerde bu ilacın yan etkisi olarak 34-35. haftadan önce kapanma beklenmemektedir, yani fetüste, bu haftadan önce kapanmaya karşı bir direnç söz konusudur.

Genel olarak NSAİD’ler, gebeliğin son 3 ayında kesinlikle kullanılmamalıdırlar, bu dönemde kullanılırlarsa risk faktörü B’den D’ye ilerlemektedir. Ayrıca, gebe kalmayı düşünen bayanlarda (hayvanlarda döllenmiş yumurtanın rahime yerleşmesini önleyici etkileri gözlendiğinden) da NSAİD grubu ilaçların kullanılması önerilmemektedir. Emziren annelerde süte geçiş, %0.26 olup kullanımı uygun bulunmuştur. Günümüzde kadınlar arasında, ağrı kesici, ateş düşürücü ve romatizma ilacı olarak kullanılan bu grup ilaçlardan bir diğeri olan flurbiprofen (Maxalgine®,Majezic®, Ansaid® ) de NSAİD grubudur (risk grubu BM). Yine aynı şekilde bunda da hayvan çalışmalarında doğumun gecikmesi, gelişme geriliği gözlemlenmiştir. Bu ilaç ta tıpkı naproksen sodyum gibi gebeliğin son 3 ayında kullanılmamalıdır. Meme beslenmesi sırasında kullanımı ise güvenli bulunmuştur.

ASETAMİNOFEN (Parasetamol): Gebelikte hemen her hekimin rahatlıkla reçeteleyebildiği bir ilaç olan Parasetamol (Parol ®, Calpol®, Vermidon® vs) ise, bilinenin aksine A grubu değil, B grubu bir ilaçtır. Gebeliğin her döneminde ağrı kesici ve ateş düşürücü amacıyla rutin olarak kullanılagelen bir ilaçtır. Plasentayı geçer. Anne tarafından sürekli ve yüksek dozlarda kullanımı halinde, annede ağır hemolitik anemi ve fetüste ölümcül karaciğer ve böbrek hastalığına yol açabilmektedir. N-Asetil sistein, ilaç için antidot niteliğinde olup toksik dozlarda parasetamol alımını takiben erken dönemde verilirse, fetal ve maternal karaciğer hasarı, spontan düşükler ile intrauterin fetal ölümünden koruyabilmektedir.Bu ilaç, yukarıda bahsettiğimiz NSAİD grubundan farklı olarak, kan pulcuk hücrelerinin fonksiyonunu etkilemez, kanama zamanı üzerinde etkisi olmaz. Bu olay, özellikle doğuma yakın zamanda verildiği zaman, doğumdaki en önemli komplikasyon ve maternal ölüm sebebi olan “doğum sonu kanamalara” yol açmaması nedeniyle önemlidir. Annenin emzirme döneminde kullanımı parasetamol için genel olarak emniyetli bulunmuştur.


NARKOTİK ANALJEZİKLER: Bu amaçla gebelerde en sık kullandığımız ilaç Meperidine (Dolantin®, Aldolan®) olup B grubu bir ilaçtır. En sık doğum sırasında (travay) analjezik olarak ve doğumu kolay ilerletmek amacıyla kullanılır. İlaç, kronik ve uygunsuz kullanılırsa tüm narkotikler gibi bağımlılık potansiyeli taşımaktadır. Plasentadan bebeğe yüksek dozlarda geçerse, yenidoğanda solunum depresyonu yapması en önemli komplikasyonudur. Damar içi uygulamalarda 2 dk, kas içi uygulamalarda ise 30 dk’da bebeğe hızla geçer. Bu ilacın kullanımı sırasında bebek ya 1 saat içinde doğurtulmalı ya da en az 3-4 saat doğmamalıdır. Bunun dışındaki durumlarda verilmesi, belirgin solunum baskılanmasına neden olmaktadır.İlacın anne sütüyle geçişi vardır, emzirme esnasında kullanımı sakıncalı bulunmamıştır.

MİGREN İLAÇLARI: Spesifik migren ilaçlarından olan Ergotamin( Cafergot®) D grubu olup gebelerde kesinlikle kullanılmamalıdır . Amerika da en çok reçetelenen akut migren ilacı olan sumatriptan (Sumatran®) ise CM grubu ilaçtır. Önerilen insan dozunun 50 katında bile farelerde teratojenite gözlenmemiştir. Organ gelişim döneminde gebe tavşanlara verildiğinde boyun ve göğüste damarsal anomaliler, iskelette hafif kusurlara yol açmıştır. İnsanlarda yapılan prospektif ve retrospektif yayınlarda gebeliğin ilk 3 ayında anomalilere yol açabildiği gözlense de (pilor stenozu, diafram hernisi, konjenital hipotiroidi, ölü doğum, düşük kulak gibi). Bu oranlar ilaç kullanımı olmayanlardan farklı bulunmamıştır.

Makalemizde gebelik sırasında kullanımı gerekebilecek başlıca ağrı kesiciler ve fetal etkilerinden bahsetmeye çalıştık. Sonuç olarak, gebelik sırasında hangi nedenlerle ve hangi branşlar tarafından verilirse verilsin tüm ilaçların (analgezikler de dahil olmak üzere) konusunda uzman bir kadın doğum uzmanına danışılması uygun olacaktır.


Yard. Doç. Dr. İlker GÜNYELİ Jinekolojik Onkoloji